Thème : différence neurotomie et neurectomie

Auteur : MM (81.248.216.xxx)
Sujet : Re : pour JP
Date : 23/04/2004 13:33:25
Lisez d'abord ceci ( si vous avez le courage !!! ) , ensuite je ferai une récapitulatif :

Traitement chirurgical conservateur :

Neurectomie/ neurotomie vestibulaire :
Décrite par Dandy (1927), introduite en France par Aubry et Ombredanne (1935), la neurotomie ou la neurectomie vestibulaire représente l’intervention symptomatique la plus efficace pour guérir les crises de vertige da la maladie de Ménière.
Le principe consiste à désafférenter le système vestibulaire périphérique par la section du nerf vestibulaire : « neurotomie » ; ou la section et résection d’une partie des nerfs vestibulaires supérieur et inférieur et du ganglion de Scarpa (voie sus - pétreuse) : « neurectomie », tout en respectant l’intégrité des nerfs cochléaire et facial. La neurotomie vestibulaire présente l’avantage théorique d’une manipulation nerveuse moins traumatisante, tandis que la neurectomie celui d’interdire toute possibilité ultérieure de régénération nerveuse.
Les résultats cliniques rapportés par les différents auteurs, toutes voies d’abord confondues, font état d’une amélioration de la symptomatologie vertigineuse dans plus de 95% des cas, avec disparition des crises de vertige. L’audition est théoriquement préservée, voire même améliorée, grâce à la section des anastomoses acoustico-faciales [Brackmann et coll., Cannoni et coll., De la Cruz et coll., Fisch, Tran Ba Huy et coll., Vaneecloo et coll. Zini et coll. (13, 16, 20, 26, 94, 98, 102)].
La neurectomie vestibulaire est indiquée en présence des vertiges invalidants et rebelles aux traitements médicamenteux bien conduits. Dans le chapitre suivant, nous allons décrire la neurectomie vestibulaire et en particulier la voie d’abord sus pétreuse. Un chapitre est ensuite consacré à l’analyse clinique des interventions réalisées entre 1989 et 1999 par cette voie d’abord, qui est l’abord préférentiel de notre maître Mr le Pr Vaneecloo et pratiqué par lui depuis plus de 20 ans dans la clinique ORL de Lille.

En effet, la neurectomie vestibulaire peut être réalisée par plusieurs voies d’abord chirurgicales. Ce sont :
· La voie sus-pétreuse : ( Cet abord chirurgical sera détaillé dans le chapitre suivant. )
· La voie rétro-labyrinthique :
Décrite par Hitselberger et Pulec en 1972, cette voie d’abord permet la réalisation d’une neurotomie du nerf vestibulaire à son émergence du sillon bulbo-protubérantiel.

Techniques opératoires :

Patient en décubitus dorsal, tête tournée vers le côté opposé, sous anesthésie générale, l’intervention est débutée par une mastoïdectomie avec repérage de l’enclume, des canaux semi-circulaires externe et postérieur, et du nerf facial. Le sinus sigmoïde est ensuite exposé, ainsi que la dure-mère rétro-sigmoïdienne (jusqu’à un centimètre en arrière), puis rétracté par un écarteur auto-statique.
On incise la dur-mère juste en avant du sinus sigmoïde et en arrière du sac endolymphatique. En haut l’incision se recourbe vers l’avant le long du sinus pétreux supérieur. Le contenu de l’angle ponto-cérébelleux est alors exposé.
La neurotomie vestibulaire est réalisée après le repérage et identification du nerf facial, qui se situe en avant et légèrement en haut, et du nerf cochléaire. Les nerfs vestibulaire et cochléaire, se situant en arrière et en bas, sont séparable par un instrument mousse glissé entre eux. Cependant, cette séparation est moins nette par cette voie d’abord, car la voie rétrolabyrinthique expose le paquet acoustico-facial dans son segment proche du tronc cérébral où le nerf cochléo-vestibulaire n’est pas bien séparé en nerf vestibulaire et cochléaire [Magnan et coll., Sterkers et coll.(50, 92)].

Avantages et inconvénients :
La voie rétro-labyrinthique est un abord simple, transmastoïdienne et permet une ouverture de la dure-mère de la fosse postérieure au voisinage des citernes arachnoïdiennes de l’angle ponto-cérébelleux.
L’étroitesse de cet abord, limité en avant par le labyrinthe et en arrière par le sinus sigmoïde, ne donne qu’un champ d’accès chirurgical limité et n’expose que la partie interne du pédicule acoustico-facial. A ce niveau, l’identification et la séparation des contingents du nerf cochléo-vestibulaire sont moins aisées.
Cet abord expose, entre outre, aux risques post-opératoires de méningite et de fuite du LCR.

· La voie rétro-sigmoïde :
Décrite par Brémond, Garcin et Magnan (1974), elle permet d’aborder la face postérieure endocrânienne du rocher. Cet abord, oto-neurochirurgical, offre une vision directe sur le paquet acoustico-facial à sa pénétration dans le conduit auditif interne, en dedans du ganglion de Scarpa [Magnan et coll., Sterkers et coll., Vaneecloo et coll. (50, 92, 9].

Techniques opératoires :

Patient est placé en décubitus dorsal, la tête est maintenue en rotation forte du côté opposé et en flexion antérieure dégageant ainsi la zone de craniotomie.
1) Incision cutanée :
L’incision cutanée débute au-dessus du pavillon de l’oreille, puis se courbe en arrière pour atteindre la région rétro-mastoïdienne à un ou deux travers de doigt en arrière de la pointe de la mastoïde. Toute la surface mastoïdienne, puis espace situé entre lignes nucale supérieure et nucale inférieure sont exposés par rugination.
2) Craniotomie :
En arrière du sinus sigmoïde et entre les deux lignes nucales, un volet osseux ovalaire, de 2 à 3 cm de diamètre est taillé à la fraise, exposant ainsi la dure-mère cérébelleuse. Ce volet est retiré, et est replacé ou non en fin d’intervention.
3) Exposition de l’angle et du porus du CAI :

L’incision dure-mèrienne est tracée à 1 cm en arrière du sinus. Deux incisions supplémentaires, l’une supérieure à l’aplomb du sinus transverse et l’autre inférieure à l’aplomb de la trépanation, découpent un lambeau dural à charnière postérieure. Le cervelet est ainsi exposé.
Pour accéder à l’angle, il faut obtenir une rétraction suffisante du cervelet. cette rétraction est obtenue par la vidange de la citerne latérale et éventuellement par l’administration simultanée du Mannitol et/ou une hypocapnie modérée. Une fois l’angle exposé, on aperçoit en bas les nerfs mixtes, au milieu le paquet acoustico-facial et en haut la veine de Dandy et la tente du cervelet (fig. 6).

4) Neurectomie vestibulaire :
Après repérage du plan du clivage inter cochléo-vestibulaire, la séparation se fait par un instrument mousse. Le nerf facial est repéré et identifié, on peut alors réaliser la neurectomie vestibulaire par section sélective du nerf vestibulaire en dedans du ganglion de Scarpa (fig. 7).

5) Fermeture :
Après la suture étanche de la dure-mère rétro-sigmoïde, la voie d’abord est comblée par des greffons adipeux. Les sutures sont musculaires, sous cutanées et cutanées, sans drainage.
Avantages et inconvénients :

Il s’agit d’un abord simple, rapide au travers d’une craniotomie limitée. La vision directe et satisfaisante sur le paquet acoustico-facial permet une neurectomie aisée avec une conservation de l’audition et de la motricité faciale plus certaine que dans les autres voies d’abord.

Néanmoins, cette voie d’abord expose à des risques et des complications qui sont :

- Hémorragie per-opératoire : les artères cérébelleuses, en particulier antéro-inférieure, étant constamment dans le champ opératoire peuvent être à l’origine d’une hémorragie importante. D’où la nécessité d’une collaboration neurochirurgicale active.
- Difficulté de séparation des nerfs vestibulaire et cochléaire : avec risque de blessure des nerfs cochléaire et/ou facial.
- Fuite post-opératoire du liquide céphalorachidien : ce risque est plus important que dans la voie sus pétreuse, et peut parfois nécessiter une reprise chirurgicale.
- Méningite post-opératoire.
- Céphalées post-opératoires.

Neurectomie vestibulaire
par voie sus - pétreuse

L‘abord sus-pétreux de la fosse cérébrale moyenne fut tenté dès 1901 par Lannois et Jaboulay. Il fut décrit, ensuite en 1954 par Clerc et Batisse. Les améliorations successives de cette technique, apportées en particulier par W. House (1961) et U. Fisch (1970), facilitèrent l’abord du conduit auditif interne avec un minimum de risque vital (en comparaison avec la voie sous occipitale) et également fonctionnel (préservation de l’audition et le respect de la motricité faciale).
Définition :
Cette voie d’abord permet d’aborder la face antéro-supérieure du rocher, grâce à une craniotomie de l’écaille temporale et un soulèvement extra-dural du lobe temporal [Cannoni et coll., Sterckers et coll., Vaneecloo et coll. (16 et17, 92, 9]. Les structures accessibles par cette voie d’abord sont :

1) Techniques opératoires :
La technique décrite dans ce chapitre correspond à la technique chirurgicale habituelle, pratiquée dans notre service par notre maître Mr le Pr F.M. Vaneecloo. L’intervention est réalisée sous microscope opératoire avec un focal de 250 mm.
a) Monitorage per-opératoire :
La neurectomie vestibulaire par voie sus pétreuse est une intervention fonctionnelle qui doit respecter d’une part la motricité faciale et d’autre part la fonction cochléaire. En effet, comme nous allons voir plus loin, l’abord du conduit auditif interne par cette voie est délicat et le risque d’atteint des nerfs facial et cochléaire est important.
Les deux facteurs qui permettent de minimiser ces risques sont d’une part l’expérience du chirurgien et d’autre part l’installation d’un monitorage fiable et efficace. Nous utilisons pour toute intervention de neurectomie un double monitorage facial et cochléaire.
- Monitorage facial : il est assuré par deux appareils.
1) Opalarm : cet appareil détecte toute excitation du nerf facial, grâce à un ballonnet gonflé et disposer dans l’espace intermaxillaire sous la joue ipsilatérale de l’opéré. Le signal sonore est déclenché par excitation du nerf lors de sa manipulation, qui se manifeste sous forme d’une contracture musculaire de l’hémiface détectée par le ballonnet. Il ne permet pas de réaliser une stimulation électrique.
2) Neuromoniteur de NIM II : il s’agit d’un monitorage électrophysiologique à deux canaux permettant une électromyographie continue et des stimulations per-opératoires du nerf facial. Des électrodes de type sous cutané (en aiguille), à usage unique, sont placés au niveau de la commissure labiale et le canthus externe ipsilatérale. Chaque canal comporte deux électrodes. L’électrode masse (neutre) est placée sur le front et l’électrode négative servant à véhiculer le courant électrique lors des stimulations est placée sur la poitrine de l’opéré. La stimulation électrique, lors de repérage du nerf facial, se fait grâce à une électrode monopolaire à usage unique.
- Monitorage cochléaire :
Ce monitorage se fait tout au long de l’intervention. L’appareil de recueil est de type Centor, le même que pour la réalisation des potentiels évoqués auditifs. Un écouteur est placé avant l’abord du CAI, dans le conduit auditif externe. Le procédé informatique employé permet un enregistrement continu des potentiels évoqués auditifs. La figure 4 montre un exemple de graphique obtenu pendant le fraisage du conduit auditif interne.
b) Installation de l’opéré :
Le patient endormi est installé en décubitus dorsal, la tête tournée sur le côté opposé à l’intervention, légèrement relevée en proclive ou à l’horizontale. Après le rasage d’une zone de la largeur d’une main de la région sus-auriculaire antérieure, on installe le double monitorage facial et le monitorage cochléaire (photo 3). On effectue, ensuite, le badigeonnage cutané par un antiseptique et l’infiltration xylo-adrénalinée, cutanée et sous cutanée, de la zone de l’incision.
Les champs opératoires ainsi que la table d’instrumentation peuvent être enfin mis en place et le microscope en position opératoire.
L’intervention débute, avant l’incision cutanée, par un contrôle otoscopique du tympan avec éventuel nettoyage du conduit auditif externe et mise en place de l’écouteur du monitorage cochléaire.
c) Incision :
L’incision cutanée débute à 1 cm en avant du tragus au niveau de la racine du zygoma et remonte vers le haut, selon un trajet vertical, sur 6 cm. Le plan sous cutané et le muscle temporal sont ensuite incisés. L’incision doit ménager, dans la partie basse, l’artère temporale superficielle qui sera, si nécessaire, réclinée voire coagulée.
L’incision périostée et la rugination expose l’écaille temporale. A ce moment, on prélève du tissu musculo-aponévrotique aux berges de l’incision pour la fermeture de la voie d’abord du conduit auditif interne.
La mise en place de l’écarteur auto-statique dégage la zone de craniotomie.
d) Craniotomie de l’écaille temporale :
Un volet osseux de forme carrée ou rectangulaire, d’environ 2,5 à 3 cm, est taillé à la fraise d’abord coupante puis diamantée, sous irrigation continue (fig. 5)

Auteur : MM (62.39.241.xxx)
Sujet : Neurotomie/Neurectomie
Date : 23/04/2004 22:58:54
 

Bonjour
Voici comme promis :

Neurotomie rétro sigmoïde = couper le nerf vestibulaire dans l’angle ponto cérébelleux.
Neurectomie sus pétreuse = couper le nerf vestibulaire et résection du ganglion du Scarpa (situé au font du conduit auditif interne)

(Les corps cellulaires des neurones vestibulaires – premier relais - sont dans le ganglion du Scarpa ; pour le nerf cochléaire : les corps cellulaires sont dans la cochlée)

1) Efficacité : la neurectomie sus pétreuse est supérieure. Car le ganglion du Scarpa est détruite ( plus de corps cellulaires pour le nerf vestibulaire ) et le nerf est sectionné dans sa partie la plus distale ( au font du conduit auditif interne ) ; ce qui fait éviter la persistance des anastomoses vestibulo-cochléaire.

2) Technique : la neurotomie est plus facile et moins risqué pour l’oreille interne (l’abord se fait loin de l’oreille interne, la visibilité et la place pour manœuvrer est plus grande dans l’angle ponto cérébelleux – sous réserve d’une bonne vidange du citerne)

3) Pourquoi on pratique plus souvent la neurotomie que la neurectomie : parce que peu de chirurgien pratique ou sait pratiquer la neurectomie sus pétreuse.

4) Résultats : toute technique confondue : 95% de bons résultats. Notre étude qui était uniquement sur 80 neurectomies sus pétreuse donne à peu près ce résultat. Mais je pense que si on affine mieux on verra que l’abord sus pétreuse a plus de résultat. 100% n’existe jamais, ça dépend du nombre de sujets et du chirurgien. Il est vrai que dans mon étude il y avait les interventions de 3 chirurgiens et en prenant chirurgien par chirurgien, j’avais des résultats différents. Enfin, déjà 95% ce n’est pas mal et c’est un très bon résultat pour une telle intervention et une telle complexité de l’affection !